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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
- Bestellt am (*)
- Name des/der Verbraucher(s)
- Anschrift des/der Verbraucher(s)
- Kundennummer oder Bestellnummer
- Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
- Datum
(*) Unzutreffendes streichen.